טפסים

שם פרטי

שם משפחה

ת. זהות:

חובה למלא 9 ספרות

גיל

נייד:

קראתי והבנתי את תכנית הטיול, מסלול הטיול ורמת הקושי של המסלול

אני מצהיר/ה בזה כי מצב בריאותי טוב ומתאים לרמת הקושי של הטיול / מסלול

ציין האם יש לך רגישות לדברים הבאים

תרופות

מזון

עקיצות

אחר

אחר (נא לפרט)

איש קשר משפחה: לפנייה בשעת הצורך / מצוקה נא להתקשר

שם

קרבה

מספר טלפון נייד:

תאריך:

חתימה:

חתמו כאן

סמנו V ליד "אני לא רובוט"